Daten aus CMS-1500-Abrechnungsformulare extrahieren

Das CMS-1500 ist der Papierantrag, den eine Arztpraxis an einen Kostenträger sendet, und eine Abrechnungsstelle liest ihn ständig, ob als Scan aus einer Clearinghouse-Ablehnung oder von einem Leistungserbringer außerhalb des Netzwerks. Das von der NUCC gepflegte Formular fasst einen gesamten Anspruch in nummerierten Feldern zusammen: Patient und Versicherter in Feld 1 bis 11, die Diagnoseverweise in Feld 21 (ICD-10-Codes), die Kennungen des behandelnden und abrechnenden Leistungserbringers einschließlich der NPI in Feld 24J, 32 und 33, sowie die Leistungszeilen in Feld 24, wo jede Zeile ein Leistungsdatum, einen Leistungsort-Code, einen CPT- oder HCPCS-Prozedurcode mit Modifikatoren, einen Diagnoseverweis, einen Betrag und Einheiten enthält. Die Schwierigkeit liegt im Leistungszeilenraster von Feld 24 und der Verknüpfung zwischen Diagnosen und Prozeduren. Jede der sechs Leistungszeilen verweist per Buchstabe (A, B, C) auf einen oder mehrere Diagnosecodes aus Feld 21, sodass die klinische Begründung für eine Prozedur aus dem Verweis und nicht aus dem Code selbst rekonstruiert werden muss. Modifikatoren an einem CPT-Code (etwa 25 oder 59) verändern die Erstattung und müssen mit ihrer Prozedur verbunden bleiben. Die NPI des behandelnden Leistungserbringers in Feld 24J kann von der abrechnenden NPI in Feld 33 abweichen. Gescannte Formulare sind oft schräg ausgerichtet, und das enge Raster verschiebt sich, sodass ein Betrag in die falsche Spalte rutschen kann. Talonic liest das CMS-1500 nach Feldnummer aus und liefert Patient, Versicherten, die Diagnoseliste aus Feld 21 sowie die Leistungszeilen aus Feld 24 mit ihren Prozedurcodes, Modifikatoren, Diagnoseverweisen, Beträgen und Leistungserbringer-NPIs. Ein Abrechnungsteam bucht und prüft Ansprüche anhand strukturierter Daten, statt ein dichtes Raster erneut abzutippen.

Was aus CMS-1500-Abrechnungsformulare extrahiert wird

So funktioniert die Extraktion für CMS-1500-Abrechnungsformulare

CMS-1500-Formulare erreichen einen Abrechner als Clearinghouse-PDFs, Kostenträger-Ablehnungen und gescanntes Papier, und das NUCC-Layout ist fest genug, um sich an Feldnummern statt an Pixeln zu orientieren. Talonic liest die Forderung anhand der CMS-1500-Feldzuordnung in der Field Registry, die jeden Wert an sein nummeriertes Feld bindet, sodass ein schiefer Scan einen Betrag nicht in die falsche Spalte verschiebt. Die Leistungszeilen in Feld 24 werden als strukturiertes Array erfasst, und jede Zeile behält ihren CPT- oder HCPCS-Leistungscode, ihre Modifier, ihren Diagnoseverweis zurück zur ICD-10-Liste in Feld 21, ihren Betrag und ihre Einheiten. Ausführende NPI in Feld 24J und abrechnende NPI in Feld 33 bleiben getrennt. Jeder Wert wird mit einem Konfidenzwert und Pixel-Region-Herkunftsnachweis gemäß DIN SPEC 91491 Konformität zurückgegeben, sodass ein Abrechnungsteam eine Leistungszeile vor der Einreichung gegen die Ursprungsforderung prüfen kann.

Beispielextraktion

Ein gescanntes CMS-1500 mit zwei Leistungszeilen

{
  "patient_name": "Helen Park",
  "insured_id": "AET558210934",
  "payer_name": "Aetna",
  "diagnosis_codes": [
    "I10",
    "E11.9"
  ],
  "service_lines": [
    {
      "date_of_service": "2026-04-18",
      "place_of_service": "11",
      "procedure_code": "99214",
      "modifiers": [
        "25"
      ],
      "diagnosis_pointer": "A",
      "charge": 320,
      "units": 1,
      "rendering_npi": "1396744321"
    }
  ],
  "billing_provider_npi": "1487553210",
  "total_charge": 320
}

Häufig gestellte Fragen