Daten aus OP-Berichte extrahieren

Ein OP-Bericht ist die Darstellung eines Eingriffs durch den Chirurgen, diktiert oder verfasst, nachdem der Patient den Operationssaal verlassen hat. Er hält die prä- und postoperative Diagnose, den durchgeführten Eingriff, das Operationsteam, die Anästhesie, die Befunde und die zur Pathologie gesandten Präparate fest und wird zur maßgeblichen klinischen Aufzeichnung des Operationsgeschehens. Ein Health Information Manager archiviert ihn, ein überweisender Arzt liest ihn zur Planung der Nachsorge, und ein Registrar überträgt ihn in eine chirurgische Datenbank. Jedes Feld darin ist geschützte Gesundheitsinformation (PHI) und unterliegt daher den Datenschutzregeln für Patientenakten. Der Bericht ist dicht mit codierten und klinischen Details gefüllt. Im OP-Bericht OP-2026-5521 des Lakeside Regional Hospital wird eine laparoskopische Cholezystektomie bei einer 1972-03-14 geborenen Patientin erfasst, mit einer präoperativen Diagnose von Cholelithiasis mit chronischer Cholezystitis, ICD-10 K80.10, und der Eingriff wird mit seinem CPT-Code 47562 dokumentiert. Dr. Rajiv Menon, MD, der operierende Chirurg, leitet ein Team, das der Bericht nach Rolle auflistet: erster Assistent, Anästhesist und OP-Schwester. Es wird eine Vollnarkose dokumentiert, der geschätzte Blutverlust beträgt 30 mL, die Gallenblase wird unter der Präparatenummer SP-26-3390 in Formalin zur Pathologie gesandt, und es werden keine Komplikationen vermerkt. Befunde und Operationstechnik sind Freitext, auf dessen originalgetreue Erfassung sich ein nachgelagerter Leser verlässt, statt auf eine Paraphrase. Talonic liest den OP-Bericht und gibt Patientenkennungen, den Eingriff und seinen Code wie geschrieben, den Chirurgen, die Anästhesie, den geschätzten Blutverlust und den Verlauf als Felder zurück, während Eingriffe, Personal, verabreichte Medikamente und Präparate als Tabellen erhalten bleiben. Ein am 2026-07-02 im Lakeside Regional Hospital finalisierter Bericht wird mit intakter Teamliste und Präparate-Zuordnung in ein klinisches System geladen, sodass ein Registrar strukturierte Felder überträgt, statt das Diktat erneut zu lesen. Felder werden wie geschrieben zurückgegeben; das Tool interpretiert die klinischen Befunde nicht und weist oder prüft keine Verfahrenscodes für die Abrechnung, sodass CPT- und ICD-Codes so erfasst werden, wie sie im Bericht stehen, nicht generiert.

Was aus OP-Berichte extrahiert wird

So funktioniert die Extraktion für OP-Berichte

OP-Berichte stammen aus Diktiersystemen, EHR-Vorlagen und gescannter Transkription, und Diagnose, Verfahrensdetails und Team-Zusammensetzung stehen bei jedem Chirurgenbericht in unterschiedlichen Abschnitten. Talonic klassifiziert den Bericht und ordnet ihn dem klinischen Schema in der Field Registry zu, das an HL7-FHIR-Ressourcen und die LOINC-Berichtstypisierung angelehnt ist und Patientenidentität, Verfahren mit Codierung sowie den OP-Bericht selbst trennt. Verfahren werden in einer Tabelle mit Code, Name, Reihenfolge bei mehreren Eingriffen und OP-Zugang zurückgegeben; Personal wird nach Rolle mit Qualifikation und Unterschriftsdatum erfasst; verabreichte Medikamente enthalten jeweils Wirkstoff, Dosis und Verabreichungsweg; und Proben verzeichnen, was mit welcher Zugangsnummer an die Pathologie gesendet wurde. Geschätzter Blutverlust, Anästhesieart und Komplikationen werden als eigene Felder erfasst. Jeder Wert wird mit einem Konfidenzwert und einem Quellregion-Verweis gemäß DIN SPEC 91491 zurückgegeben, und da jedes Feld PHI darstellt, unterliegt es den Datenschutzkontrollen für Patientenakten. Das Tool erfasst den Bericht wie geschrieben, interpretiert die Befunde nicht und vergibt oder prüft keine CPT- und ICD-Codes für die Abrechnung; jeder zurückgegebene Code ist somit der auf dem Bericht vermerkte.

Beispielextraktion

Ein OP-Bericht zu einer laparoskopischen Cholezystektomie

{
  "document_number": "OP-2026-5521",
  "document_date": "2026-07-02",
  "patient_identifier": "MRN 00847213",
  "patient.name": "Elena Marsh",
  "birth_date": "1972-03-14",
  "gender": "female",
  "status": "final",
  "report_category": "General Surgery",
  "report_type": "Operative note (LOINC 11504-8)",
  "procedure_name": "Laparoscopic cholecystectomy",
  "procedure_code": "CPT 47562; ICD-10-PCS 0FT44ZZ",
  "diagnosis": "Cholelithiasis with chronic cholecystitis (ICD-10 K80.10)",
  "findings": "Distended gallbladder with multiple calculi and wall thickening; no common bile duct injury",
  "performer": "Dr. Rajiv Menon, MD",
  "surgeon.credentials": "MD, license MD-4471",
  "anesthesia_type": "general",
  "estimated_blood_loss": "30 mL",
  "complications": "None",
  "facility_name": "Lakeside Regional Hospital",
  "issued": "2026-07-02T18:40:00",
  "procedures": [
    {
      "procedure_code": "CPT 47562",
      "procedure_name": "Laparoscopic cholecystectomy",
      "sequence": 1,
      "approach": "laparoscopic"
    }
  ],
  "personnel": [
    {
      "role": "Surgeon",
      "name": "Rajiv Menon",
      "credentials": "MD, MD-4471",
      "signature_date": "2026-07-02"
    },
    {
      "role": "First assistant",
      "name": "Sofia Delgado",
      "credentials": "PA-C",
      "signature_date": "2026-07-02"
    },
    {
      "role": "Anesthesiologist",
      "name": "James Whitaker",
      "credentials": "MD",
      "signature_date": "2026-07-02"
    },
    {
      "role": "Scrub nurse",
      "name": "Aisha Bello",
      "credentials": "RN",
      "signature_date": "2026-07-02"
    }
  ],
  "medications_administered": [
    {
      "medication_name": "Cefazolin",
      "dose": "2 g",
      "route": "IV",
      "time_administered": "On induction"
    },
    {
      "medication_name": "Propofol",
      "dose": "150 mg",
      "route": "IV",
      "time_administered": "Induction"
    }
  ],
  "specimens": [
    {
      "specimen_type": "Gallbladder",
      "specimen_description": "Excised gallbladder with calculi",
      "pathology_number": "SP-26-3390",
      "fixative": "Formalin"
    }
  ]
}

Häufig gestellte Fragen