Daten aus Verlaufsnotizen extrahieren
Jede klinische Begegnung hinterlässt eine Verlaufsnotiz, und ihre vierteilige SOAP-Struktur ist das Nächste, was die Medizin an einem universellen Format über stationäre und ambulante US-Akten hinweg hat: Subjective ist, was der Patient berichtet, Objective ist, was der Kliniker gemessen hat, Assessment ist die Arbeitsdiagnose, und Plan ist, was als Nächstes geschieht. LOINC führt das Dokument selbst unter Code 11506-3, aber die Notiz hinter diesem Code wird von Hunderten Klinikern jeweils auf ihre eigene Art in ein EHR getippt oder diktiert. Ein Hospitalist bei der Visite eines stationären Patienten, eine Pflegekraft, die einen Vitalwerte-Block dokumentiert, und ein Kodierer, der die Begegnung für die Abrechnung abstrahiert, lesen jeweils dieselbe Notiz nach unterschiedlichen Feldern: die Temperatur von 38.4 C und den Blutdruck von 148/92, die überprüften oder neu angesetzten Medikamente, das Assessment mit seinen ICD-10-Diagnosen und den Plan mit Follow-up und Prozeduren. Die Schwierigkeit besteht darin, dass die vier Abschnitte auf der Seite ineinander verschwimmen. Vitalwerte werden mitten im Satz der objektiven Beschreibung vergraben, ein Assessment listet drei Diagnosen mit unterschiedlichem Status, und ein Plan fasst eine Medikamentenänderung, eine Laboranordnung und ein zweiwöchiges Follow-up in einem Absatz zusammen. Geänderte und nachträglich ergänzte Notizen tragen einen Status, der bestimmt, was als aktuell gilt. Eine am 2026-06-11 von Dr. Selin Yavuz am Riverside General Hospital dokumentierte Notiz, Patient geboren am 1969-02-08, erfordert, dass die Vitalwerte in einen typisierten Block gehoben, die Medikamente in ein Array mit Dosierungsanweisungen aufgeteilt und die Diagnosen mit ICD-10-Codes verknüpft werden, damit die Begegnung als strukturiertes JSON und nicht als gescannte PDF-Seite in die Akte und die Kodierungs-Warteschlange gelangt. Da eine Verlaufsnotiz PHI ist, verbleibt sie innerhalb der Plattform, anstatt an ein allgemeines Modell übermittelt zu werden.
Was aus Verlaufsnotizen extrahiert wird
So funktioniert die Extraktion für Verlaufsnotizen
Verlaufsnotizen stammen aus stationären EHR-Systemen, ambulanten Dokumentationstools und Diktaten, die als gescanntes PDF landen, und die SOAP-Abschnitte liegen selten sauber getrennt vor. Talonic klassifiziert die Notiz und ordnet sie dem klinischen Dokumentenmodell in der Field Registry zu, das Subjective, Objective, Assessment und Plan voneinander trennt, die Vitalwerte in einen typisierten Block hebt und Medikamente, Beobachtungen, Prozeduren und ICD-10-Diagnosen als eigene Arrays zurückgibt. LOINC-kodierte Beobachtungen behalten ihren Code und Wert, der Notizstatus final, amended oder addended wird erfasst, damit eine überholte Version nicht als aktuell gelesen wird, und die verwaltende Organisation, die Qualifikationen des Behandlers und die NPI werden erfasst, wo angegeben. Jedes Feld trägt einen Konfidenzwert und einen Pixel-Region-Zeiger gemäß DIN SPEC 91491, sodass ein Kodierer in einem US-Krankenhaus eine Diagnose oder einen Blutdruck gegen die Quellnotiz überprüfen kann. Talonic strukturiert die Notiz und stellt keine Diagnosen, kodiert nicht und leitet nichts ab, was der Kliniker nicht geschrieben hat.
Beispielextraktion
Eine einseitige ambulante Verlaufsnotiz zur Nachsorge im SOAP-Format
{
"document_date": "2026-06-11",
"patient.name": "Diego Fuentes",
"patient.medical_record_number": "8830145",
"patient.date_of_birth": "1969-02-08",
"provider.name": "Dr. Selin Yavuz",
"provider.credentials": "MD",
"status": "final",
"subjective": "Two days of worsening dyspnea on exertion, mild ankle edema",
"objective": "Bibasilar crackles; no acute distress",
"vital_signs.temperature": 38.4,
"vital_signs.blood_pressure": "148/92",
"vital_signs.heart_rate": 96,
"vital_signs.respiratory_rate": 20,
"assessment": "CHF exacerbation",
"plan": "Increase furosemide to 40 mg BID; BMP in 1 week; follow-up 2026-06-25",
"diagnoses": [
{
"diagnosis_code": "I50.9",
"diagnosis_description": "Heart failure, unspecified"
}
]
}Häufig gestellte Fragen
Bleiben die SOAP-Abschnitte getrennt?
Ja. Subjective, Objective, Assessment und Plan werden jeweils als eigenes Feld zurückgegeben, sodass die vom Patienten berichtete Anamnese nicht mit den gemessenen Befunden vermischt wird und der Plan getrennt von der Einschätzung bleibt. Notizen, die die vier Abschnitte im Fließtext zusammenfassen, ob aus einem Epic- oder Cerner-EHR eines US-Krankenhauses exportiert, werden bei der Extraktion trotzdem getrennt.
Wie werden Vitalwerte erfasst?
Der Vitalwerte-Block wird als typisierte Werte zurückgegeben: Temperatur, Blutdruck als Systolisch über Diastolisch, Herzfrequenz und Atemfrequenz, jeweils mit Messzeitpunkt, sofern die Notiz einen erfasst. Eine Temperatur von 38.4 C und ein Druck von 148/92 kommen als strukturierte Zahlen an, nicht als Text im objektiven Absatz.
Was passiert bei geänderten Notizen?
Der Status der Notiz wird erfasst, sodass eine finale Notiz, eine geänderte Notiz und ein Nachtrag unterschieden werden. Eine ersetzte Version, etwa eine Notiz, die zunächst am 2026-06-11 dokumentiert und später geändert wurde, wird markiert statt zusammengeführt, da der aktuelle Datensatz davon abhängt, welche Version maßgeblich ist.
Wird eine Progress Note als PHI behandelt?
Ja. Sie wird innerhalb der Talonic-Plattform unter denselben Zugriffskontrollen verarbeitet wie jeder Patientendatensatz, und die Extraktion liefert strukturierte Felder mit Quellennachweis, ohne dass die Notiz die Tenant-Grenze verlässt. Talonic zieht keine eigenen klinischen Schlussfolgerungen.
Bereit, Daten aus Ihrem eigenen Verlaufsnotizen zu extrahieren?
Autorenhinweis
Geprüft von Talonic engineering · zuletzt geprüft am 2026-07-07